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| 氏名 |
（例 山田 花子） |
| ふりがな |
（ひらがな、例 やまだ はなこ） |
| 性別 |
男 女 |
| 生年月日 |
昭和年 平成年 月 日 |
| 年齢 |
歳 （半角） |
| 郵便番号 |
（半角、例 480-0303） |
| 住所 |
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| 電話番号 |
（半角、例 0568-88-5577） |
携帯電話
（お持ちの方のみ） |
（半角、例 090-5555-5555） |
| メールアドレス |
（半角） |
| 職業 |
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| 勤務先または学校名 |
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| 免許取得希望車種 |
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| 現在お持ちの免許 |
なし 普通自動車（MT） 普通自動車（AT）
大型自動二輪 中型自動二輪 小型自動二輪 原付 |
| 入校希望日 |
月 日（水、土曜日のみです。） |
| 教習コース |
１．普通 ２．安心料金（パック） ３．短期コース |
| お支払方法 |
１．現金 振込み 分割払い |
| 託児希望 |
有 人 無 |
当HPをどのようにお知りになりましたか？ |
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他のHPから訪問された方にお聞きします。具体的なHP名を教えていただけますか？ |
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空欄があれば送信しない
送信内容のコピーを表示
内容確認画面を出さないで送信する |
入校申し込みをされた方には、後日当校から確認のお電話をさせていただいきます。
インターネットで申し込みをされた方には、割引をさせていただきます。
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